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Data de nascimento *
Especialidades * (selecione uma ou mais)
Endereço da loja *
Valor base — valor médio de instalação (ex: R$ 50) *
Até quantos km atende — km incluso no valor da instalação (ex: 25km) *
Valor por km do deslocamento — valor médio do km (ex: R$ 2,50) *
